Метастазы меланомы: смертельное осложнение или излечимое заболевание?

Злокачественная меланома – злокачественное новообразование, которое развивается из пигментных клеток. В последние десятилетия частота заболеваемости и смертности в значительной степени увеличилась. Первичные и вторичные профилактические меры могут значительно снизить заболеваемость и смертность. Ввиду относительно высокого уровня знаний по биологии злокачественной меланомы современные подходы к иммунному вмешательству и генной терапии открывают многообещающие перспективы.

Причины метастазирования раковых клеток

Злокачественная меланома является одной из наиболее распространенных злокачественных опухолей, особенно в подростковых возрастных группах. Учитывая уровень знаний о характере пролиферации и антигенности опухолевых клеток, меланома является идеальным кандидатом для использования современных иммунотерапевтических и генно-терапевтических подходов.

В Европе частота меланомы составляет 10 на 100 000 жителей в год. Эпидемиологические исследования, изучающие связь солнечного облучения и меланомы, показывают, что чувствительные к солнцу люди (типы кожи I и II), дети и лица с перемежающимися тяжелыми солнечными ожогами, особенно в подростковом возрасте, имеют заметно повышенный риск развития меланомы.

Заболеваемость меланомы в Англии увеличилась в период с 1971 по 1989 год на 190% у мужчин и 137% у женщин. Уровень смертности в 1990/92 году увеличился на 92% у мужчин и 43% у женщин по сравнению с 1970/72 годом. Аналогичные выводы можно сделать из оценки регистра крупной меланомы Российского дерматологического общества. В то же время, существует тенденция к уменьшению толщины опухоли, вероятно, из-за возросших усилий по профилактике в последние годы.

Из эпидемиологических исследований известно, что в дополнение к генетически детерминированному расположению человека УФ-нагрузка вносит значительный вклад в формирование меланомы. Однако, в отличие от других опухолей, таких как рак толстой кишки, молекулярные механизмы образования меланомы остаются скрытыми.

При меланоме одного генетического изменения недостаточно. Из молекулярных исследований генома пациентов с семейной меланомой известно, что разные хромосомы рассматриваются как сайт гена меланомы, если такой ген вообще существует.

Более вероятно, что меланома является конечной точкой различных молекулярных дефектов. Хорошо известный ген-супрессор опухолей p53, также называемый «хранителем генома», вероятно, не играет решающей роли в злокачественной меланоме. Различные анализы показывают, что ингибитор циклинзависимой киназы р16 имеет мутации, по крайней мере, в некоторых семейных меланомах.

Диагностика

Специальные диагностические процедуры, такие как дерматоскопия, могут значительно улучшить специфичность диагноза. Гистологическое исследование полностью удаленной меланомы выявляет толщину опухоли как наиболее важный прогностический фактор. В отличие от многих немеланоцитарных опухолей, цитоморфология имеет второстепенное прогностическое значение, особенно потому, что как внутри первичной опухоли, так и между первичной опухолью и метастазированием, морфология пролиферирующих клеток и скорость пролиферации могут быть очень гетерогенными.

В плохо дифференцированных непигментированных злокачественных меланомах определение немеланоцитарных опухолей может быть затруднено. В этих случаях использование иммуногистохимической характеристики принесло значительный прогресс.

Обнаружение других молекул на клетках меланомы использовалось для оценки антигенности (антигены HLA) и прогноза, а также метастатической тенденции (CD44, ICAM 1). Они могут предоставить важные выводы при планировании стратегий вакцинации, но не являются частью диагностического рутинного репертуара.

Степень пери- и внутриопухолевых лимфоцитарных инфильтратов может быть еще одним прогностическим параметром. Эффективность уничтожения цитотоксическим инфильтратом функциональных опухолевых клеток может зависеть от типа и количества цитокинов, продуцируемых опухолевыми клетками.

Молекулярная диагностика – это обнаружение специфичных для меланомы молекул, которые могут предоставить информацию о микрометастазах, циркулирующих опухолевых клетках и остаточных заболеваниях. Для этой цели используются специфичные для опухоли молекулярные маркеры, такие как тирозиназа и мРНК MART-1.

Обнаружение циркулирующих опухолевых клеток в периферической крови методами ПЦР-детекции меланом-специфических молекул у пациентов с меланомой без детектируемого лимфатического узла или отдаленного метастазирования сообщалось только одной группой.

Ввиду биологического течения с главным образом первичным лимфогенным и последующим гематогенным метастазированием, в любом случае рекомендуется искать микрометастазы в лимфатических каналах молекулярно-биологическими методами.

Метастазы меланомы в головном мозге встречаются крайне редко. У пациентов нередко развиваются неврологические нарушения: гиперстезии, парастезии, анальгезии, гиперальгезии и другие расстройства. При возникновении метастазов меланомы в мозге рекомендуются дополнительные обследования.

Способы терапии

Терапия первичной злокачественной меланомы заключается в хирургическом удалении. Пределы безопасности 5 см или более, как их часто искали после десятилетия назад, устарели и в критических местах (например, на лице).

Хирургическая операция

Увеличение числа метастазов в непосредственной близости от злокачественной меланомы и обнаружение микрометастазов в этой области являются аргументами для удаления новообразования. Значение выборочной диссекции лимфатических узлов оценивается по-разному.

Ретроспективные исследования предполагают прогностическое преимущество хирургии для определенных групп пациентов: пациенты мужского пола с меланомой конечностей и толщиной опухоли от 1,5 до 4,5 мм.  Риск послеоперационных осложнений, который также возникает у пациентов, перенесших «ненужную» хирургическую операцию, компенсируется этим потенциальным преимуществом.

Визуализация дозорного лимфатического узла и его гистологическое исследование обеспечивают путь к диагностической хирургической процедуре. В этом случае сцинтиграфически регистрируют ближайшую лимфатическую станцию ​​, затем иссекают и гистологически исследуют на наличие микрометастазов.

Хотя окончательная оценка этого метода в настоящее время не представляется возможной, по-видимому, это указывает на то, что при меланомах с толщиной опухоли более 1 мм этот метод будет определять в будущем, следует ли проводить дополнительные операции.

Лучевая терапия

С паллиативной или лечебной точки зрения использование лучевой терапии оправдано только в том случае, если хирургические меры не могут быть использованы или неэффективны. Это обычно имеет место в плохо доступной локализации или отсутствии радикальности хирургической процедуры.

Показаниями являются прежде всего кровоточащие меланомы, а также метастазы в головной мозг и скелет. Одним из наиболее важных показаний является злокачественная меланома на лице или в других местах, подверженных воздействию света. Послеоперационное облучение лимфатических дренажных зон также установлено. Высокие однократные дозы (4-6 Гр) более важны для успеха терапии, чем применяемая общая доза.

Для больших, нерегулярно определенных опухолей в небольших отделах с «критической» средой показано протонное облучение. Меланомы глаз можно вылечить для поддержания зрения с пятилетней выживаемостью 80%.

Нейтронозахватная терапия

Новая перспектива – нейтронозахватная терапия злокачественной меланомы. Однако достаточные клинические исследования на людях не доступны.  Когда диссеминированные метастазы возникают в конечностях, можно рассматривать перфузию конечностей цитостатическими агентами, цитокинами (TNF) или их комбинациями.

Показатели успешности лечения очень высоки, а объективный ответ составляет около 90%. Следует отметить, однако, что метастазы в кожные конечности в большинстве случаев связаны с относительно хорошим прогнозом.

Альтернативные методы

Рассматривая текущие возможности лекарств от рака, не следует забывать, что около 50% больных раком получают исключительно или дополнительно лечение альтернативными «посторонними» методами.

В России около 1,5 миллиардов рублей расходуется на лечение рака без научных доказательств эффективности. В США это почти 14 миллиардов долларов, что примерно в четыре раза больше, чем на исследования рака.

Экстракты омелы, чья эффективность отсутствует в клинических испытаниях, занимают лидирующие позиции на этом рынке. Скорее, плацебо-контролируемое исследование у 800 пациентов показало, что частота метастазов в головном мозге была более частой в группе, получавшей омелу, чем в контрольной группе.

Химиотерапия

Единственная химиотерапия меланомы используется только в исключительных случаях. Наиболее важными группами веществ являются нитрозомочевины, фотемустин, алкалоиды барвинка, дакарбазин, гидроксимочевина, цисплатин, таксоиды и тамоксифен. Частота ответа на лечение составляет от 20 до 25%.

При полихимиотерапии более высокие показатели ответа до 50% достигаются без увеличения времени выживания. В целом, единственная химиотерапия при меланоме не помогает пациентам.

Комбинация химиотерапевтических агентов с иммуномодулирующими веществами (цитокинами) представляется более перспективной.

Иммунное вмешательство

Иммунотерапия – относительно новый тип терапевтического вмешательства. Цель состоит в том, чтобы увеличить презентацию антигена при улучшении специфической защитной способности организма хозяина.

Данные четырех крупных рандомизированных исследований показывают, что интерферон-альфа увеличивает выживаемость у пациентов с метастатической меланомой. Пациенты, которые получали адъювантную терапию высокими дозами интерферона-альфа в течение 53 недель, показали значительное продление безрецидивной выживаемости.

Профилактика и прогноз

Абсолютных методов профилактики не существует. Использование солнцезащитных кремов и других средств, защищающих от УФ-излучения, значительно уменьшает частоту рака. Пятилетняя выживаемость при использовании современных методов лечения метастазирования опухоли составляет 68%.

Частые вопросы

Каковы шансы на выживание при обнаружении метастазов меланомы?

Шансы на выживание при обнаружении метастазов меланомы зависят от множества факторов, включая стадию заболевания, местоположение и размер метастазов, общее состояние пациента и выбранный метод лечения. В некоторых случаях, при своевременном обнаружении и комплексном лечении, выживаемость значительно увеличивается.

Какие методы лечения метастазов меланомы существуют?

Лечение метастазов меланомы может включать хирургическое удаление опухолей, лучевую терапию, химиотерапию, иммунотерапию, таргетированную терапию и другие методы. Часто используется комбинированное лечение, а также клинические исследования новых методов лечения.

Какие факторы могут повлиять на прогноз при метастазах меланомы?

Факторы, влияющие на прогноз при метастазах меланомы, включают стадию заболевания, общее состояние пациента, наличие метастазов во внутренних органах, возможность удаления метастазов хирургическим путем, а также эффективность выбранного метода лечения. Раннее обнаружение метастазов и комплексное лечение могут значительно повлиять на прогноз и выживаемость пациента.

Полезные советы

СОВЕТ №1

Обратитесь к онкологу для проведения регулярного медицинского наблюдения и скрининга на предмет метастазов меланомы. Раннее обнаружение и лечение метастазов могут значительно улучшить прогноз заболевания.

СОВЕТ №2

Изучите возможности иммунотерапии и таргетированной терапии для лечения метастазов меланомы. Новые методы лечения позволяют значительно увеличить выживаемость пациентов с метастатической меланомой.

СОВЕТ №3

Поддерживайте здоровый образ жизни, включая регулярные физические нагрузки, здоровое питание и отказ от вредных привычек. Это поможет укрепить иммунную систему и повысить эффективность лечения метастазов меланомы.