Карцинома Меркеля: особенности лечения, осложнения и прогноз жизни

Карцинома Меркеля относится к редким и недостаточно изученным онкологическим заболеваниям. Частота этой патологии составляет 0,6 случаев на 10000 человек. Рак из клеток Меркеля характеризуется агрессивным течением, быстрым лимфогенным и гематогенным метастазированием.

Этиология заболевания

Этиология карциномы Меркеля до сих пор не изучена. Однако на сегодняшний день известно несколько факторов, способствующих развитию этого заболевания.

К ним относятся:

• Избыточное воздействие ультрафиолетового излучения. Влияние уф — лучей на частоту развития карциномы было подтверждено рядом исследований. Большинство заболевших (более 90%) имели светлую кожу и жили в областях с повышенным уровнем инсоляции.
• Пожилой возраст старше 65 лет. Среди заболевших пациентов преобладают лица старшей возрастной группы. Их количество в 10 раз превышает число больных в возрасте менее 60 лет.
• Снижение защитных сил организма. Заболевание чаще встречается у людей с ослабленным иммунным статусом (ВИЧ — инфекция, состояние после трансплантации органов).
• Полиомавирус. Вирус впервые был выявлен 2008 году из клеток опухоли Меркеля. Этот инфекционный агент обнаруживается 85 % случаев при биопсии данного новообразования.

Некоторые специалисты считают, что развитию этой карциномы способствуют заболевания кожи: псориаз, дерматит. Другие врачи утверждают, что в основе патогенеза рака из клеток Меркеля лежит генетическая мутация и появление моноклональных антител к Т — лимфоцитам.

Классификация

Карцинома Меркеля, как и все злокачественные опухоли, классифицируется по системе TNM. Согласно этой классификации буква «Т» означает наличие и размеры новообразования. Выделяют несколько вариантов обозначения такой опухоли:

• T0. Первичная опухоль отсутствует. При этом имеются вторичные поражения лимфоузлов внутренних органов.
• Tх. Размеры первичной опухоли не могут быть определены.
• Т1. Патологическое образование менее 2 см.
• Т2. Размеры опухоли колеблются от 2 до 5 см.
• Т3. Величина новообразования превышает 5 см.
• Т4. Опухоль распространяется на близлежащие ткани и органы. При этом размер  карциномы не имеет значения.

Символ «N» обозначает поражение лимфатических узлов. В этом случае классификация содержит следующие обозначения:

• N0 или Nx. Поражения лимфоузлов нет, или они не могут быть выявлены.
• N1. Имеется метастазирование в рядом расположенные лимфатические узлы.
• N2. Поражаются лимфоузлы, которые находятся далеко от первичной опухоли.

Буква «М» свидетельствует о наличии или отсутствии метастазирования:

• М0 подразумевает отсутствие каких-либо метастаз.
• М1 пишется при выявлении метастаз в отдаленные органы.
• M1а свидетельствует о возникновении метастаз в коже, лимфоузлах и подкожной клетчатке.
• М1б и М1c выставляются соответственно при появлении метастазов в легких и других внутренних органов.

По гистологическому строению выделяют три типа заболевания: промежуточный, мелкоклеточный и трабекулярный. Промежуточный вариант карциномы Меркеля встречается чаще всех остальных. В этом случае опухоль состоит из клеток с округлым ядром и мелким ядрышком. Мелкоклеточное новообразование состоит из небольших клеток с гиперхромным ядром. Трабекулярный тип характеризуется наличием полигональных клеток с выраженной цитоплазмой и крупным ядром.

Особенности симптомов проявления

Опухоль Меркеля начинается с появления на каком — либо участке тела небольшого

(1 — 2 см) подкожного узла. Особенностями клинической симптоматики данного заболевания являются следующие проявления:

• Характерная локализация: голова, шея, кисти, предплечья. Иногда опухоль  может располагаться в области гениталий, спины, живота или ягодиц.
• Опухоль имеет вид безболезненного плотного узелка, не спаянного с окружающими тканями.
• Новообразование может быть красного, телесного или синюшного цвета.

Характерными симптомамикарциномы Меркелятакже являются признаки поражения лимфоузлов (быстрое увеличение  их в размерах, болезненность при пальпации).

Диагностика

Диагностика рака Меркеля включает в себя:

• Сбор жалоб и анамнеза. Доктор задает вопросы о времени появления подкожного узелка, быстроте его распространения. При болезни Меркеля опухоль увеличивается быстро, в 2 — 4 раза за несколько месяцев.
• Объективный осмотр. При осмотре обращают на себя внимание большие размеры узла и отсутствие спаянности с подкожно — жировой клетчаткой. У больного наблюдается лимфаденит (увеличение рядом расположенных лимфатических узлов).
• Инструментальное обследование. К такому исследованию относятся проведение УЗИ опухоли, лимфоузлов и внутренних органов. Также пациенту выполняют  рентгенографию или МРТ грудной клетки и позвоночника, КТ или МРТ брюшной полости, органов малого таза, делают сцинтиграфию скелета. Это необходимо для выявления распространения опухоли и определения отдаленного метастазирования.
• Морфологическое исследование. С помощью биопсии (пункционная или послеоперационная) определяют гистологическое строение первичной опухоли, ее толщину и степень кровоснабжения.

Также проводится лабораторная диагностика. Пациенту выполняют развернутый клинический анализ крови. При злокачественных процессах определяется повышение уровня лейкоцитов, ускоренная СОЭ, снижение эритроцитов и гемоглобина.

В биохимическом анализе обязательно проверяют содержание трансаминаз и ЛДГ (лактатдегидрогеназы), исследуют показатели свертывающей и противосвертывающей системы крови. Обязательно определяют маркеры нейроэндокринных опухолей (серотонин, кальцитонин, гистамин, катехоламины).

Клинические проявления

Карцинома Меркеля в основном локализуется на коже лица, шеи, верхнего плечевого пояса, рук и ног. Иногда она может располагаться на туловище и в области половых органов.

Само новообразование представляют собой узел, возвышающийся над поверхностью кожи.  Пальпация узла обычно безболезненна. Размеры этого образования могут достигать 15 — 16 см. Опухоль имеет тенденцию к ускоренному росту и изъязвлению.

У больного быстро появляются метастазы в лимфоузлах. При локализации опухоли на лице в первую очередь увеличиваются шейные и поднижнечелюстные лимфатические узлы. Если опухоль располагается на верхних конечностях, то вначале поражаются подмышечные и надключичные лимфоузлы.

Стадии патологии

В настоящее время выделяют несколько стадий карциномы Меркеля:

• 1а и 1в стадия. Это означает, что на этой стадии у пациента отсутствует поражение лимфатических узлов. Размеры новообразования не превышают 2 см (при 1а стадии) или имеется опухоль более 2 см (1в стадия).
• 2а стадия.  Размеры опухоли колеблются от 2 до 5 см. Отсутствуют морфологические признаки поражения лимфатических узлов.
• 2в стадия. Опухоль может быть больше 5 см. Отсутствуют клинические проявления  метастазирования в регионарные лимфоузлы.
• 2с  стадия. Метастазирования и поражения лимфоузлов не определяется. Опухоль прорастает мышцы, подкожную клетчатку и фасции.
• 3а стадия. Опухоль может быть любых размеров, но обязательно имеются микрометастазы в лимфоузлы.
• 3в стадия. Новообразование различных размеров с обширным поражением лимфатических узлов.
• 4 стадия. Имеются метастазы в различные внутренние органы.

В 60% случаях заболевание диагностируют на первой и второй стадии. Частота диагностики рака Меркеля на третьей и четвертой стадии составляет около 10%.

Диагностика

Диагностировать карциному Меркеля тяжело даже врачу — онкодерматологу. Заболевание не имеет специфических особенностей, напоминает липому, фиброму или фиброматоз. Для уточнения диагноза основополагающим является гистологическое исследование опухоли. При этом выявляются недифференцированные базалиоидные мелкие эпителиальные клетки.

К сопутствующим методам диагностики относятся:

• Общий и биохимический анализ крови, общий анализ мочи.
• Ультразвуковое исследование опухоли, лимфоузлов и внутренних органов.
• Рентгенограмма или МРТ грудной клетки.

При карциноме Меркеля необходимо проводить  дифференциальную диагностику с раком  потовых желез, лимфосаркомой, В- клеточной лимфомой и метастазированием других злокачественных опухолей.

Методы лечения

Для лечения карциномы Меркеля используют химиотерапию, оперативное вмешательство или облучение. Основным методом терапии этого заболевания является лучевое лечение.

Но иногда возникают ситуации, когда пациенту необходимо проведение сочетанной терапии.  В таких случаях сначала выполняют облучение или применяют химиопрепараты для  уменьшения опухоли в размерах, а затем ее удаляют хирургическим путем.

Химиотерапия

Химиотерапия рекомендуется больным при наличии отдаленных метастазов или неоперабельной опухоли. Для этого используют режимы, применяемые при любых формах нейроэндокринных новообразований.

К ним относятся использование следующих препаратов:

• Этопозид и цисплатин.
• Этопозид и карбоплатин.
• Циклофосфан, доксорубицин и винкристин.
• Эпирубицин и циклофосфамид.

К схемам резерва относится применение топотекана и этопозида.

Адъювантная химиотерапия (применяемая после операции или облучения) при карциноме Меркеля обычно не проводится. Такой вид ХТ не улучшает выживаемость больных и может привести к летальному исходу.

Лучевая терапия

Лучевая терапия проводится с помощью специальных аппаратов (линейных ускорителей).  Они обладают точечным воздействием непосредственно на опухоль. Это позволяет целенаправленно разрушать патологические клетки, не повреждая окружающие здоровые ткани. Доза облучения, количество процедур и длительность курса подбирается строго индивидуально для каждого пациента.

Такой метод лечения значительно снижает риск возникновения отдаленных метастазов, уменьшает прогрессирование опухоли. Лучевая терапия может применяться в качестве подготовки к оперативным вмешательствам или использоваться как самостоятельный способ лечения.

Оперативное лечение

При раке Меркеля 1-й стадии хирурги обычно иссекают первичные узел, отступая несколько сантиметров от края опухоли. Лучевая или химиотерапия при этом не проводится.

При карциноме Меркеля 2-й стадии опухоль оперируется вышеописанным способом. В послеоперационном периоде больному обязательно назначают облучение пораженной области.

При раке Меркеля 3-й стадии также рекомендуют иссечение новообразования с отступом в

1 — 2 см. от здоровых тканей. В этом случае дополнительно проводится удаление рядом расположенных лимфоузлов. Длительность послеоперационной лучевой терапии обычно составляет 6-8 недель.

При раке Меркеля 4-й стадии хирургическое вмешательство не производится. В этом случае пациенту назначается паллиативная терапия.

Осложнения и метастазирование

При этом заболевании в большинстве случаев наблюдается метастазирования в следующие органы:

• Печень.
• Головной мозг.
• Бронхи и легкие.
• Почки и половые органы.
• Желудок, поджелудочная железа.
• Отдаленные лимфатические узлы.

При локализации опухоли на лице иногда поражаются черепно — мозговые нервы, орбита глаза, носоглотка и ротоглотка.

Рецидивы патологии

Рецидивы заболевания встречаются крайне редко. Рецидивирование возможно при  выраженной иммуносупрессии в случае заражения больного ВИЧ — инфекцией, пересадки ему какого-либо органа и необходимости длительно принимать иммунодепрессанты.

Возраст старше 70 лет также усугубляет вероятность повторного возникновения болезни.

Прогноз жизни

Прогноз данного заболевания зависит от распространенности опухолевого процесса, состояния регионарных лимфатических узлов и общего состояния пациента. При выявлении рака на начальных этапах, проведении лучевого лечения удается значительно увеличить продолжительность жизни пациента.

Пятилетняя выживаемость больных с карциномой Мергеля 1 — 2 стадии составляет более 90%. Пятилетняя выживаемость при наличии метастазов не превышает 50%.

Таким образом, при ранней диагностики патологии и отсутствии метастазирования прогноз благоприятный. При выявлении заболевания на 4-й стадии и отсутствии лечения длительность жизни составляет 6 — 8 месяцев.

Меры профилатки

К основным методам профилактики рака Меркеля относятся:

• Лечение хронических заболеваний.
• Регулярное применение лекарственных средств, укрепляющих иммунную систему.
• Использование солнцезащитных средств с высоким фактором защиты.

Не рекомендуется находиться под палящими лучами солнца в период с 12 до 16 часов. По возможности следует отказаться от посещения солярия. При неблагоприятной наследственности необходимо консультироваться у дерматолога один раз в год.

Карцинома или рак Меркеля является нейроэндокринной злокачественной патологией.  Точный диагноз можно установить только при гистологическом исследовании опухоли.  Поэтому при обнаружении быстрорастущего новообразования на коже необходимо срочно обратиться к специалисту. Раннее выявление заболевания позволяет провести своевременное лечение и избежать возможных осложнений и рецидивов.

Частые вопросы

Каковы основные методы лечения карциномы Меркеля?

Основные методы лечения карциномы Меркеля включают хирургическое удаление опухоли, лучевую терапию и химиотерапию. В некоторых случаях может применяться иммунотерапия.

Какие осложнения могут возникнуть при лечении карциномы Меркеля?

Осложнения при лечении карциномы Меркеля могут включать риск инфекций после хирургического вмешательства, ослабление иммунной системы от химиотерапии, а также ожоги и раздражение кожи от лучевой терапии.

Каков прогноз жизни у пациентов с карциномой Меркеля?

Прогноз жизни при карциноме Меркеля зависит от стадии заболевания, возможности удаления опухоли, ответа на лечение и наличия метастазов. В целом, раннее обнаружение и лечение улучшают прогноз, но карцинома Меркеля может иметь агрессивное течение.

Полезные советы

СОВЕТ №1

Обратитесь к онкологу для получения профессиональной консультации и назначения оптимального лечения. Карцинома Меркеля требует комплексного подхода, и только специалист может определить наиболее эффективные методы лечения в вашем конкретном случае.

СОВЕТ №2

Изучите возможности иммунотерапии и лечения мишенью для борьбы с карциномой Меркеля. Новые методы лечения, такие как ингибиторы PD-1 и PD-L1, показали хорошие результаты в борьбе с этим видом рака.

СОВЕТ №3

Поддерживайте свой организм здоровым и сильным, следуя рекомендациям врача по питанию, физической активности и образу жизни. Это поможет улучшить прогноз жизни и справиться с возможными осложнениями в процессе лечения.